שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > The Israeli Journal of Medicine - גליון מס' 10 > מחלות לב מסתמיות: הנחיות להערכה וטיפול
אפריל 2008 April | גיליון מס' 10 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
קרדיולוגיה
מחלות לב מסתמיות: הנחיות להערכה וטיפול


ד"ר מיכאל ארד1, ד”ר רפאל קופרשטיין2 1מכון הלב והשירות לאי ספיקת לב, ביה"ח שיבא, תל השומר; ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 2קרדיולוג בכיר, מעבדת אקוקרדיוגרפיה, היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית, מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

מסמך זה מסכם את ההנחיות האחרונות שפרסם האיגוד האירופי לקרדיולוגיה להערכה וטיפול במחלות הלב המסתמיות. כתיבת ההנחיות החדשות משקפת במידה רבה את השינויים שחלו באפידמיולוגיה של מחלות המסתמים, את ההתפתחות בהדמיה ובטכניקה הכירורגית והופעתן של שיטות מילעוריות לטיפול. בהיעדר מחקרים מבוקרים, רבות מההנחיות מבוססות על דעת מומחים. במקרים הבעייתיים או השנויים במחלוקת תתייחס הסקירה גם להנחיות של American Heart Association שפורסמו
ב-2006.
 

בשנים האחרונות פחתה התרומה של מחלה ראומטית ועולה החלק של התהליכים הדגנרטיביים במחלה המסתמית בעולם המערבי. עם העלייה בגיל האוכלוסייה עולה שכיחות המחלה הכלילית והתחלואה הנלווית בקרב המועמדים לניתוח. הולך ורב מספר החולים שכבר יש להם מסתם תותב. שיטת ההדמיה ואמצעי המעקב הנפוץ הוא האקו-דופלר, שבמקרים רבים משמש בסיס להחלטה על התערבות. במקרים רבים האקו "חוסך" את הצורך בצנתור להדגמת הבעיה המסתמית. מודגש בזה שהערכה הקלינית הייתה ונשארה המפתח למרבית ההחלטות הטיפוליות.
אקו דרך הוושט נחוץ כאשר ההדמיה דרך החזה אינה מספקת, במקרים של תרומבוזה, אנדוקרדיטיס או דיספונקציה של מסתם תותב, או במהלך ניתוח לתיקון מסתם. אקו תלת-ממדי הוא אמצעי חדשני ומבטיח להדגמת פתולוגיה מסתמית, אולם טרם קיבל תוקף כאמצעי לקבלת החלטות. 
מבחן מאמץ מומלץ כשיש צורך בהערכה אובייקטיבית של הסטטוס התפקודי. אקו במאמץ יכול לתרום להבנת משמעות הבעיה המסתמית (לדוגמה: דלף או היצרות מיטרלית) ותרומתה לתלונות החולה. אקו עם דובוטאמין הוא אמצעי מקובל להערכת חומרת ההיצרות האאורטלית בנוכחות תפקוד ירוד של החדר השמאלי ומפל נמוך על המסתם.
MRI אינו מהווה עדיין אמצעי מקובל להערכת מומים מסתמיים, אבל הוא יכול לשמש תחליף או השלמה לאקו בשל יתרונותיו בהדמיית האנטומיה ובחישוב נפחים, ובפרט להערכת מבנה ותפקוד חדר ימין.
הצנתור חיוני כאשר הבדיקות הלא פולשניות אינן חד-משמעיות או כשהן סותרות את הממצאים הקליניים. הצנתור שימושי בפרט במקרים של מחלה רב מסתמית. צנתור כלילי הוא האמצעי המועדף להדמיה של העורקים הכליליים במבוגרים המועמדים לניתוח. CT מתאים להדמיית הסתיידות (של מסתמים והאאורטה) ולאנגיוגרפיה לא פולשנית של העורקים הכליליים. המסמך אינו ממליץ להסתמך על מבחני Stress למיניהם לשלילת מחלה כלילית.
להלן עיקרי ההנחיות לפי הקלסיפיקציה המקובלת בהנחיות קליניות:
I - דרוש/מומלץ/מועיל/נחוץ
IIA - יש לשקול
IIB - אפשר לשקול (מדובר בגישה שאינה מבוססת דייה)
III - לא מומלץ/אין הצדקה/יכול להזיק
ריבוי המצבים הקליניים וההנחיות יוצר מצבי ביניים שמותירים מקום רב לשיקול דעת מצד הרופא המטפל.
ה-Euroscore הוא אמצעי בעל תוקף להערכת הסיכון הניתוחי ומהווה כלי עזר רב חשיבות בקבלות החלטות בנוגע לחולים המורכבים. טבלה 1 מציגה את שיטת הניקוד שמאפשרת הערכה של הסיכון הניתוחי.


אי ספיקה של המסתם האאורטלי ((AR

הניתוחים באי ספיקה קשה של המסתם האאורטלי כוללים החלפה של המסתם עם או בלי החלפה של האאורטה העולה.
יש להחליף מסתם אאורטלי ב-AR קשה כשכזה מלווה בתסמינים: אי ספיקה אאורטלית חדה, או אי ספיקה כרונית בנוכחות
אי ספיקת לב (NYHA II או יותר) ו/או תעוקת חזה. יש לשקול ביצוע ניתוח בחולים א-תסמיניים עם AR קשה והרחבה ניכרת של החדר השמאלי (ממד סוף דיאסטולי מעל 70 מ"מ או ממד סוף סיסטולי מעל 50 מ"מ), בנוכחות LVEF מתחת ל-50%, או כאשר מבוצע ניתוח לב אחר. ההמלצה להחלפת אאורטה עולה ומסתם אאורטלי תלויות ברוחב האאורטה ללא קשר לחומרת הדלף: הרף להחלפה הוא 55 מ"מ בחולים עם מרפן 45 מ”מ ובחולים עם מסתם אאורטלי דו-עלי 50 מ"מ, בעיקר אם קיימת התרחבות בבדיקות חוזרות או סיפור משפחתי של דיסקציה של האאורטה.
תפקוד ירוד של החדר השמאלי מגביר משמעותית את הסיכון הניתוחי, אולם אינו מהווה הוראת נגד להחלפת מסתם ב-AR קשה. אף על פי שאקו במאמץ יכול להצביע על היכולת לשפר את תפקוד החדר השמאלי אחר הניתוח, בדיקה זו אינה מתוקפת דייה בחולים עם AR.
טיפול תרופתי ומעקב: אין הוכחה ליעילות טיפול תרופתי בחולים
א-תסמיניים עם AR קשה שאינם סובלים מיתר לחץ דם. בנוכחות יתר לחץ דם מומלץ לטפל בחוסמי ACE או חוסמי סידן דיהידרופירידינים. בתסמונת מרפן חוסמים בטא אדרנרגיים מאיטים את התרחבות האאורטה ויש להמשיכם גם לאחר הניתוח. יש להיזהר מטיפול בתרופות אלה ב-AR קשה בגלל הארכה של הדיאסטולה והחמרת אי ספיקת לב. לאחרונה הופיעו דיווחים על השפעת אנלפריל ולוסרטן במניעת הרחבת האאורטה במרפן. מעקב אקוקרדיוגרפי מומלץ אחת לשנתיים ב-AR בינוני ואחת ל-6 חודשים
ב-AR קשה. בחולים עם הרחבת שורש האאורטה, במיוחד באלה עם תסמונת מרפן או מסתם דו-עלי, מומלץ  מעקב אקו-קרדיוגרפי אחת לשנה לפחות. 



היצרות של המסתם האאורטלי (AS) 

היצרות אאורטלית קשה מוגדרת כשטח מסתם מתחת ל-1 סמ"ר או 0.6 סמ"ר למ"ר שטח גוף. בימינו הערכת ההיצרות נעשית בד"כ באמצעות האקו. לפי נוסחת ברנולי, מוערך מפל הלחצים באקו כ-.4V2
V הוא מהירות הזרימה המרבית דרך המסתם המוצר. המפל המתקבל בצנתור ((Peak LV – Peak Aorta דומה יותר למפל הממוצע המחושב באקו. בנוכחות תפוקת לב שמורה, AS קשה יוצר מפל לחצים ממוצע של מעל
50 מ"מ כספית (40 מ”מ כספית במסמך האמריקאי). במצבי תפוקת לב ירודה מתקבל מפל קטן מ-40 מ"מ כספית (30 מ”מ כספית במסמך האמריקאי) ושטח מסתם המתאים להיצרות קשה. אקו דובוטאמין הוא האמצעי המועדף להבדיל בין היצרות אמיתית לפתיחה לא שלמה של המסתם עקב תפקוד מופחת של חדר שמאל. אם ההיצרות קשה, דובוטאמין במינון נמוך יגרום לעלייה בכושר ההתכווצות ולעלייה במפל על פני המסתם, אבל לא לעלייה משמעותית בשטח המחושב. כשההיצרות אינה קשה, יגדל שטח פתיחת המסתם, אבל לא מפל הלחצים.
מבחן מאמץ נחשב היסטורית אסור בחולים הלוקים בהיצרות אאורטלית קשה. בפועל, מבחן זה הוא רב ערך להערכה אובייקטיבית של חולים "א-תסמיניים". CT ו-MRI יכולים לעזור בהדמיית האאורטה ושטח ההיצרות. CT שימושי מאוד בהדגמת הסתיידויות במסתם ובקשת.
חולים עם AS קשה יכולים להישאר א-תסמיניים במשך שנים וליהנות בתקופה זו מאיכות חיים סבירה, וסיכון מזערי למוות פתאומי. גורמי הסיכון להתקדמות מהירה ופרוגנוזה גרועה ב-AS א-תסמיני הם: גיל מבוגר, גורמי סיכון לטרשת, הופעת תסמינים, ירידת לחץ דם במאמץ והתקדמות מהירה של ההיצרות (עלייה
ב-≥0.3 מטר לשנייה לשנה במהירות הזרימה). בחולים אלה מומלץ מעקב אקו-קרדיוגרפי אחת ל-12-6 חודשים. הופעת תסמינים מצביעה על עלייה ממשית בסיכון לתמותה, ומהווה התוויה לניתוח.
החלפת מסתם אאורטלי מומלצת בכל החולים הסימפטומטיים עם AS קשה שנחשבים מועמדים לכירורגיה, ללא הגבלת גיל. אין הגבלת תפקוד חדר שמאל לניתוח כל עוד המפל הממוצע על המסתם עולה על 40 מ"מ כספית. יש להשתדל לבצע
רה-וסקולריזציה כלילית בעת ניתוח AVR, אולם אין לשלול החלפת מסתם אאורטלי ב-AS קשה גם בהיעדר אופציה
לרה-וסקולריזציה כלילית. בהיעדר תסמינים, החלפת המסתם מומלצת ב-AS קשה ותפקוד מופחת של חדר שמאל (LVEF ≤50%). יש לשקול החלפת המסתם בחולים עם Low Gradient Severe AS ושיפור התכווצות עם דובוטאמין, ובחולים א-תסמיניים עם מבחן מאמץ פתולוגי או התקדמות מהירה של ההיצרות. כאשר החולה עובר ניתוח אחר, לדוגמה: CABG, מסתם אחר או אאורטה, יוחלף מסתם אאורטלי עם היצרות קשה או היצרות בינונית (מפל
50-30 ממ"כ, שטח 1.5-1 סמ"ר). אישור הממצאים בצנתור הוא חשוב במיוחד בחולים עם Stroke Volume ירוד ומחלה מסתמית משולבת.
וולבולופלסטיה של מסתם אורטלי היא שימושית ב-AS מולד, אבל אינה מומלצת בהיצרות אאורטלית במבוגרים בגלל אחוז גבוה של סיבוכים מיידיים והופעה של היצרות חוזרת תוך 12-6 חודשים. אפשר לשקול פעולה זו כגשר לניתוח AVR או כירורגיה דחופה אחרת בחולים לא יציבים המודינמית.
בחולים שאינם מועמדים לניתוח, הטיפול התרופתי המומלץ כולל דיגיטליס, משתנים וחוסמי ARB/ACE. יש לעשות כל מאמץ לשמור על קצב סינוס, ומוטב להימנע מחוסמי בטא. יש הרואים בהסתיידות/היצרות אאורטלית תהליך הדומה לטרשת עורקים, אולם אין כיום בנמצא טיפול מוכח להאטת התקדמות ההיצרות המסתמית.
החלפה מילעורית של מסתם אאורטלי היא טכניקה מתפתחת שנועדה לחולים שאינם מועמדים לניתוח בגלל מחלות רקע או מסוידות קשה של האאורטה. כמה מאות חולים עברו פעולה זו  במספר מרכזים, אולם יש בשלב זה יש לראותה כפרוצדורה מחקרית.


אי ספיקה של המסתם המיטרלי (MR)

אי ספיקה של המסתם המיטרלי יכולה להיות תוצאה של מחלת עלי המסתם או מחלה של החדר השמאלי. אי ספיקה מיטרלית אורגנית מתייחסת למחלת עלי המסתם. הסיבה השכיחה בימינו היא מחלה דגנרטיבית. סיבות אחרות הן מחלה ראומטית ואנדוקרדיטיס. אי ספיקה מיטרלית "איסכמית" מובעת בהצטלקות של דופן החדר השמאלי, מתיחה של הכורדה ומגבלה בתנועת העלה, שמפריעים לסגירת המסתם. מצב זה שכיח בייחוד באוטמים המערבים את הדופן האחורית.
אי ספיקה "פונקציונלית" נובעת מהרחבה של חדר שמאל ואנולוס המסתם והיעדר אטימה (Coaptation) של העלים. לאקו טרנסתורקלי (TTE) תפקיד מכריע באבחון המנגנון והגדרת חומרת הדלף. אקו דרך הוושט TEE)) נחוץ כאשר ההדמיה ב-TTE היא תת-אופטימלית  וכדי לבדוק הצלחת התיקון במהלך ניתוח.
אי ספיקה מיטרלית חדה אינה נסבלת המודינמית. חולים עם
אי ספיקה חדה על רקע קרע של הכורדה יכולים (בחלק מהמקרים) להסתגל המודינמית אבל מפתחים בהמשך יתר לחץ ריאתי ולכן גם כן זקוקים להתערבות. חולים א-תסמיניים הלוקים באי ספיקה קשה כרונית סובלים במהלך 5 שנות מעקב ממוות מסיבה לבבית, אי ספיקת לב או פרפור עליות בשיעור 33%.  בהיעדר מחקרים מבוקרים אין הסכמה לגבי היתרון בניתוח חולה א-תסמיני (לעומת ההנחיות האמריקאיות הקוראות לשקול התערבות מוקדמת בחולה א-תסמיני עם MR קשה ועם סיכוי גבוה של תיקון מוצלח, ההנחיות האירופיות מסתייגות מגישה זו, המלצה ברמה IIB).
המועמד המיטבי לניתוח הוא חולה שאצלו המסתם בר תיקון,  LVEF מעל 60% וממד סוף סיסטולי LVESD מתחת ל-45 מ"מ. הסיכויים לתיקון מוצלח תלויים בניסיון הכירורג ופוחתים במסתם מסויד, בצניחה נרחבת וב-MR "איסכמי". יש לשקול את ביצוע הניתוח בחולים המפתחים יתר לחץ ריאתי (מעל 50 ממ"כ) או פרפור פרוזדורים. בקבוצה האחרונה יש המוסיפים התערבות מסוג MAZE לעלייה כדי לשמר את קצב הסינוס.
הניתוח מומלץ חד-משמעית בחולים סימפטומטיים או בחולים א-תסמיניים שמפתחים הפרעה בתפקוד החדר השמאלי (LVEF מתחת ל-60%, LVESD 54 מ"מ ומעלה). תיקון הוא תמיד האופציה המועדפת. כאשר נאלצים לבצע החלפה מקובל לשמר את המנגנון התת-מסתמי. יש לטפל במסתם מיטרלי עם דלף בינוני או קשה בחולים הזקוקים לניתוח מעקפים כלילי.

טיפול כירורגי לאי ספיקה מיטרלית בנוכחות LVEF מתחת ל-30% אינו משפר את הפרוזנוזה, אבל יכול להביא לשיפור סימפטומטי, וראוי להישקל כאשר יש סיכוי ממשי לתיקון המסתם ו/או כאשר יש אופציה לרה-וסקולריזציה כלילית. הפרוצדורה המקובלת היא Annuloplasty - השתלת טבעת המיצרה את אנולוס המסתם.



יש לבצע אקו אחת לשנתיים בחולים עם MR בינוני ואחת לשנה מעקב אחר חולים א-תסמיניים עם MR קשה על מנת לזהות התרחבות של החדר, ירידה בתפקוד הסיסטולי או התפתחות יתר לחץ ריאתי.
הטיפול התרופתי במרחיבי כלי דם וחוסמי ACE אינו יעיל באי ספיקה מיטרלית
א-תסמינית (בהיעדר אי ספיקת לב או התוויה אחרת לטיפול). לעומת זאת, טיפול במשתנים, ניטרטים ומרחיבי כלי דם הוא אפקטיבי לתסמינים והקטנת הדלף בנוכחות חדר שמאל מורחב וכושל. חוסמי ACE, חוסמי בטא ונוגדי אלדוסטרון מונעים Remodelling של חדר שמאל ובמקרים מסוימים גורמים
ל-Reverse Remodelling עם שיפור בתפקוד החדר, הקטנת ממדיו והפחתה בדלף הפונקציונלי. קיצוב דו חדרי מקטין את חומרת הדלף המיטרלי כשיש אסינכרוניה משמעותית בהתכווצות החדר השמאלי.  


היצרות מיטרלית (MS)

המחלה הראומטית היא עדיין הגורם העיקרי להיצרות מיטרלית. היצרות משמעותית ותסמינים מחייבים לרוב שטח מסתם של 1.5 סמ"ר או פחות.
בימינו, הרחבה מילעורית באמצעות בלון היא פעולת הבחירה בהיצרות מיטרלית משמעותית. במידה רבה פעולה זו החליפה את הקומיסורוטומיה הכירורגית, ורוב הניתוחים המבוצעים כיום הם להחלפת מסתם. האקו משמש לאבחון המצב ולבדיקת התאמת המסתם לפתיחה מילעורית. תנועתיות העלים, עוביים, הצטלקות המנגנון התת מסתמי והסתיידות העלים הם הפרמטרים הקובעים את הסיכוי להצלחת הפעולה (טבלה 2). אקו דרך הוושט משמש להשלמת בדיקה תת-אופטימלית
ב-TTE ולשלילת קרישים בפרוזדור שמאל לפני פעולה מילעורית או לאחר אירוע תרומבואמבולי. אקו במאמץ הנו שימושי להגדרת ההתוויה להתערבות במקרים גבוליים באמצעות הגדרת הסבולת למאמץ והעלייה במפל הלחצים והלחץ הריאתי אחרי המאמץ. 
חולים סימפטומטיים עם MS משמעותי ואנטומיה מתאימה (טבלה 2) או סיכון כירורגי גבוה מועמדים לפתיחה מילעורית. אפשר לשקול את ביצוע הפעולה גם בהיצרות א-תסמינית בנוכחות אחד מהבאים: אחרי אירוע תרומבואמבולי, קיום Contrast באקו בעלייה השמאלית, פרפור עליות התקפי, לחץ ריאתי מעל
50 ממ"כ, צורך בניתוח לא לבבי או כוונה להיכנס להיריון. ניתן לבצע את הפעולה בפעם שנייה במקרים של היצרות חוזרת, כולל בהיצרות חוזרת אחרי ניתוח קומיסורוטומיה. פתיחה מילעורית יכולה לדחות את הצורך בניתוח ואפילו להקטין אי ספיקה טריקוספידלית פונקציונלית הנובעת מיתר לחץ ריאתי והרחבת חדר ימין. הוראות נגד לפתיחה מילעורית  הם קריש בפרוזדור שמאל, היעדר איחוי קומיסורות (Commissural Fusion), הסתיידות נרחבת, ואי ספיקה מיטרלית בדרגה מעל בינונית.
הכירורגיה נחוצה בחולים סימפטומטיים (לפי הנחיות אמריקאיות NYHA FC III-IV), כאשר יש הוראת נגד לפתיחה מילעורית, כאשר הפתיחה נכשלת או מסתבכת (באי ספיקה מיטרלית) וכאשר יש צורך לבצע ניתוח מעקפים או דרושה התערבות במסתם נוסף.
פרפור פרוזדורים: יש מקום לנסות להחזיר לקצב סינוס חולים לאחר טיפול בהיצרות, בייחוד אם הפרפור הוא בן פחות משנה. במידה שמבוצע ניתוח, יש לשקול תוספת MAZE לפרוזדור.



מחלות המסתם הטריקוספידלי

היצרות טריקוספידלית הנה ברוב המקרים על רקע ראומטי ונחשבת משמעותית כאשר מפל הלחצים הממוצע על המסתם עולה על 5 ממ"כ. לרוב קיימת גם מחלה מסתמית בלב השמאלי. ההתערבות  מומלצת בנוכחות תסמינים עקשניים או כאשר מתוכננת התערבות למסתם אחר.
אי ספיקה טריקוספידלית פונקציונלית נובעת מהרחבת החדר הימני משנית למחלת החדר או ליתר לחץ דם ריאתי. אי ספיקה טריקוספידלית ראשונית נובעת ממחלה ראומטית, קרצינואיד או אנדוקרדיטיס. אי ספיקה טריקוספידלית קשה יכולה להיות
א-תסמינית במשך שנים, אבל היא גורמת, בסופו של דבר, להרחבה ופגיעה בתפקוד החדר הימני. לכן, יש לטפל בה לפני שחלה הידרדרות בתפקוד החדר. כאשר מחלת המסתם הטריקוספידלי מלווה פגיעה מסתמית בחדר שמאל, יש לטפל במסתם הטריקוספידלי במהלך הניתוח המשולב. הגישה המועדפת היא תיקון קומיסורוטומיה מיטרלית במקרה של היצרות מיטרלית וטבעת Annuloplasty לדלף הטריקוספידלי. כאשר מחליפים מסתם, העדיפות היא למסתם ביולוגי בגלל נטייה לתרומבוזה על תותבים מכניים בעמדה זו.
אי ספיקה טריקוספידלית הנותרת/חוזרת  לאחר ניתוח לב קודם הנה סימן פרוגנוסטי גרוע. בחולים עם אי ספיקת לב והרחבה ניכרת של האנולוס (מעל 40 מ"מ), יש לשקול ניתוח ייעודי למסתם הטריקוספידלי כל עוד מצבו של חדר ימין שמור, ומצב חדר שמאל והמסתמים השמאליים טוב. גם אז המהלך הבתר ניתוחי צפוי להיות קשה. החולים סובלים מאי ספיקה ימנית, כשל רב מערכתי ומאחוז גבוה של תמותה (עד 40%).  


מחלה רב מסתמית

כאשר מדובר בפגם משולב במסתם בודד, לדוגמא היצרות + דלף של מסתם מיטרלי, ההחלטות תתקבלנה על פי הנגע הדומיננטי. במצב שבו שני הנגעים הם בחומרה בינונית, ההחלטה על ניתוח תתבסס בעיקר על התסמינים שניתן ליחס להפרעה המסתמית ועל הסיכון הניתוחי.
האסטרטגיה הכירורגית צריכה להביא בחשבון את כל המומים המסתמיים הדורשים תיקון. נגעים הפוגעים במספר מסתמים, כמו היצרות מיטרלית ואאורטלית (במחלה ראומטית) יכולים לגרום לתת-הערכה בגלל תפוקת לב ירודה. MR ו-AR משמעותיים יכולים להופיע בתסמונת מרפן. במצבים אלה מודגש הצורך בכמה אמצעי הדמיה כולל מדידת שטח המסתם בפלנימטריה ומדידות בצנתור.


סוג התותב

באופן מעשי הבחירה היא בין מסתם מכני לבין מסתם ביולוגי והשיקול הוא בין הצורך באנטיקואגולציה Lifelong לדגנרציה מוקדמת יותר של המסתם הביולוגי. מודגש  בזאת, שמסתם ביולוגי אינו מקטין משמעותית את הסיכון לאנדוקרדיטיס. 
בחירת סוג המסתם היא אישית. ניתוח Ross, שבו מסתם פולמונלי מועבר לעמדה אאורטלית ומוחלף ב-Homograft הוא בעל יתרון בכך שמונע ניתוחים חוזרים בילדים גדלים (אבל השתל הפלמונלי לא גדל, ויהיה צורך, בדרך כלל, בניתוח חוזר). מסתם מכני מועדף בחולים שיכולים לקחת או ממילא נוטלים אנטיקואגולנטים, גילם פחות מ-65 שנים ותוחלת חייהם ארוכה, חולים שאצלם ניתוח חוזר הוא בסיכון גבוה וכאלה הצפויים לתהליך דגנרטיבי מואץ במסתם הביולוגי (אי ספיקת כליות, היפרפראתירואידיזם). מסתם ביולוגי מומלץ בחולה בו אנטיקואגולציה אינה מעשית או בחולה שסבל מתרומבוזה על מסתם מכני בעבר למרות אנטיקואגולציה אפקטיבית. הוא הדין בחולים מבוגרים, כאלה עם תוחלת חיים מוגבלת או (להבדיל) כאשר ניתוח חוזר הוא בסיכון נמוך, לדוגמה: אישה צעירה המעוניינת להכניס להיריון. השיפור בתכונות הביומכניות של המסתמים הביולוגיים ובטכניקה הכירורגית
(קרי: הקטנת הסיכון בניתוח חוזר) הביאו בשנים האחרונות להרחבת השימוש ולירידה בגיל החולים המקבלים מסתמים אלה. 


טיפול נוגד קרישה

ברוב החולים עם מסתמים מכניים מומלצת אנטיקואגולציה עם וורפרין במטרה לשמור על RNI 3-2.5 או יותר (עד 4-3.5) בחולים עם סיכון מוגבר לתרומבוזיס (מסתם תרומבוגני, אירוע קודם, פרפור עליות, תפקוד ירוד של חדר שמאל וכו'). תוספת אספירין לוורפרין מעלה את הסיכון לדמם ומומלצת בנוכחות מחלה אתרוסקלרוטית פעילה או לאחר אירוע תרומבואמבולי למרות שמירה על INR מטרה (בניגוד לעמדה האירופית, בהנחיות האמריקאיות מומלץ שילוב אספירין עם וורפרין בכל סוגי התותבים המכניים, בייחוד אלה בעמדה המיטרלית).
במושתלי מסתם ביולוגי מקובל לתת וורפרין ל-3 חודשים ולהחליפו אח"כ לאספירין 100-75 מ"ג ליום אם כי מדיניות זו מעולם לא אושרה במחקר מבוקר.


טיפול בתרומבוזה על המסתם

תרומבוזה על מסתם תותב הנה מצב חירום רפואי שיש לחשוד בו במקרה של החמרה חדה של אי ספיקת לב או תרומבואמבוליזם, בפרט אם האנטיקואגולציה לקויה או במצב קרישיות יתר, כגון התייבשות או זיהום. האבחון נעשה באקו ו-TEE וכן בשיקוף של מסתמים מכניים. טיפול הבחירה הוא ניתוח עם החלפה של המסתם לתותב פחות תרומבוגני. תרומבוליזה הנה פחות פולשנית ויותר זמינה אבל בעלת סיכויי הצלחה פחותים  וכרוכה בסיכון מוגבר לדמם.  תרומבוליזה מועדפת בחולה עם סיכון ניתוחי גבוה מאוד, כאשר הניתוח אינו זמין ובתרומבוזה על תותב טריקוספידלי או פולמונלי. סיכויי התרומבוליזה פוחתים בתרומבוס על גבי תותב מיטרלי, תרומבוס כרוני ובנוכחות פאנוס.
כאשר מתגלה קריש לא חוסם על מסתם תותב, יש לנסות טיפול אנטיקואגולנטי קפדני (+אספירין). יש לשקול תרומבוליזה בקיום קריש על תותבים שמאליים כשגודל הקריש קטן מ-10 מ"מ ובהיעדר אירוע תרומבואמבולי.


מניעת אנדוקרדיטיס זיהומי

לנוכח הספק בתועלת הטיפול האנטיביוטי המונע (שהיה לחם חוקנו במשך עשרות שנים) והחשש להתפתחות חיידקים עמידים, פרסם ה-AHA הנחיות חדשות לטיפול אנטיביוטי פרופילקטי שצמצם משמעותית את ההתוויות הן מבחינת המומים הלבביים והן מבחינת הפעולות הדורשות כיסוי. הגישה העכשווית גורסת שיש לתת טיפול מונע רק לחולים הנמצאים בסיכון הגבוה היותר לאנדוקרדיטיס. האיגוד הקרדיולוגי בשיתוף עם האיגוד למחלות זיהומיות ורופאי השיניים פרסם נייר עמדה מעודכן בנושא.
טיפול אנטיביוטי מונע יוגבל לחולים עם מסתם תותב, חולים לאחר אנדוקרדיטיס, חולים עם מומי לב מולדים (מומים כחלוניים, בנוכחות גוף זר או במהלך 6 חודשים לאחר תיקון) ומושתלי לב עם פגיעה מסתמית. הטיפול יינתן לפני פעולות הפוגעות ברירית הפה (טיפולי שיניים), טיפולים הפוגעים ברירית דרכי הנשימה העליונות, מערכת העיכול ודרכי השתן.
יצויין שהמסמך הישראלי מכיר בזכותו של הקלינאי לתת טיפול אנטיביוטי מונע גם במחלה מסתמית שאינה נכללת בהגדרות הנ"ל כאשר קיימים פגיעה קשה במסתם או המודינמיקה וסיכון גבוה לבקטרמיה.  


                                                                                                                                 References

1. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al. Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines.Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230-268
2. Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006;114:84-231
3. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee; American Heart
 Association Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-1754
4. http://www.israel-heart.org.il/images/position/Endocarditis_13.pdf
הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס).
Guidelines for prevention of infective endocarditis
מסמך עמדה של האיגוד הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל, בשיתוף ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל 2007

תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©