The Israeli Journal of Medicine - נוגדנים לפפטיד מעגלי שעבר ציטרולינציה (Cyclic Citrullinated (Peptide לאבחון מוקדם בעל חשיבות פרוגנוסטית בדלקת מפרקים שיגרונתית (Rheumatoid Arthritis)

תקציר

הנוגדן לפפטיד מעגלי שעבר ציטרולינציה (Cyclic Citrullinated Peptide) המכונה Anti-CCP, הוא נוגדן כנגד פילגרין. נוגדן זה הוא בעל רגישות דומה לזו של FR (Rheumatoid Factor) באבחנה של דלקת מפרקים שיגרונתית (דמ"ש), אך יתרונו בסגוליות הקרובה ל-100% לאבחון מחלה זו.
במחלות אחרות שבהן RF חיובי כהפטיטיס C או מחלת סיוגרן ראשונית התבחין ל-Anti-CCP הוא שלילי.
חשיבות הנוגדן ל-CCP היא בנוכחותו טרם פרוץ המחלה. קיומו בחולה עם דלקת מפרקים מאשרת כמעט בוודאות אבחנת דמ"ש ומהווה סמן למחלה קשה יותר עם פרוגנוזה טובה פחות וסיכון רב יותר לקיום נזק גרמי (ארוזיות).
לדעתנו, נוגדן זה הוא בעל חשיבות עליונה באבחון ובקביעה של המדיניות הטיפולית בחולי דמ"ש. הוא יכול לשמש כבדיקה שגרתית בחולים אלה, וכנראה ייכנס בעתיד כסמן אבחנתי במסגרת המדדים לאבחון של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה ((ACR.

הקדמה

דלקת מפרקים שיגרונתית (דמ"ש) היא המחלה האוטואימונית השכיחה ביותר, והיא פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה. דמ"ש היא מחלה רב מערכתית המאופיינת בעיקר בדלקת כרונית במפרקים המובילה להרס סחוס ועצם, ולבסוף לנכות. דמ"ש פעילה פוגעת באיכות החיים ואף מעלה שכיחות סיבוכים, כגון:אתרוסקלרוזיס, מחלת לב איסכמית ולימפומה, ובכך לתמותה מוקדמת יותר. לכן, יש למנוע דלקת ממושכת ותהליכים בלתי הפיכים. לפי שעה, סיווג המחלה נעשה על פי המדדים שהוגדרו על ידי הקולג' האמריקאי לראומאטולוגיה (ACR) (1). מדדים אלה עודכנו
ב-1987 והתבססו בעיקר על הגישה הקלינית. המדדים של
ה-ACR נועדו בעיקר למטרות אפידמיולוגיות ופחות לאבחון קליני. מדדים אלה מתאימים פחות לאבחון מוקדם של המחלה, משום שחלקם באים לידי ביטוי רק כאשר ההשפעות ההרסניות של התהליך הדלקתי כבר גלויות לעין ואינן הפיכות (2).
החשיבות הרבה בגילוי המוקדם של המחלה טמונה בתוצאות המיטביות של טיפול תקיף בתרופות אנטי שיגרונתיות הניתנות עוד בשלב מוקדם של המחלה וביכולתן למנוע נזק בלתי הפיך למפרקים ולעצמות. כיום ברור שקיים חלון הזדמנויות טיפולי צר בחודשים הראשונים למחלה שבו תחילת טיפול ב-DMARDS (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) יהיה יעיל למשך זמן לעומת טיפול בשלב מאוחר יותר, שתוצאותיו לטווח ארוך גרועות יותר באופן ניכר.
הגורם השיגרונתי RF - Rheumatoid Factor)) הוא קבוצת נוגדנים נגד האזור הקבוע באימונוגלובולין G ((IgG. נוגדנים אלה הם מסוג IgM ,IgA ו-IgG. כעת RF משמש כסמן הסרולוגי המוביל לשם אבחנה של דמ"ש. RF קיים בנסיוב בכ-80%-70% מחולי דמ"ש, במחלות אוטואימוניות אחרות ובמחלות זיהומיות, וכן אצל אנשים בריאים, בעיקר בגיל המבוגר.

נוגדנים לפילגרין

נמצא מתאם גבוה בין איתור APA (Antiperinuclear Antibody) ו-AKA (Antikeratin Antibody) בחולי דמ"ש. שני סמנים אלה מופיעים בשלב מוקדם של המחלה, אולם חרף סגוליותם הגבוהה לדמ"ש, מעולם לא שימשו לאבחנת המחלה בשל דרישות טכניות מורכבות. סמנים אלה מגיבים עם פילגרין והם למעשה
Anti Filaggrin Antibodies) AFA). פילגרין הוא חלבון המצוי באפידרמיס ונוצר מפרופילגרין. בזמן התמיינות התאים, פרופילגרין עובר דפוספורליזציה וציטרולינציה (דאמינציה) ע"י התסס פפטידיל-ארגינין דאמינאז (PAD) עד שלפחות 20% של שאריות הארגינין הופכות לחומצה האמינית ציטרולין. תהליך הציטרולינציה חיוני להתפתחות התגובה עם נוגדנים ספציפיים לדמ"ש (3). כאשר מבוצעת דאמינציה ע"י PAD לקטעים רקומביננטיים שונים של פילגרין, הנוגדנים למצע שעבר ציטרולינציה זהים ל-AKA ול-APA. נוגדנים אלו נמצאו ב-80% ומעלה מחולי דמ"ש, אך אלו לא זיהו את הפפטידים ברגישות גבוהה מספיק. כאשר בפפטיד cfc1 הוחלפה החומצה האמינית סרין בציסטאין, הפך הפפטיד למעגלי ואז הנוגדנים הגיבו אליו בצורה חזקה יותר, ובכך הוא שימש כמצע אנטיגני יעיל לתבחין ELISA בחולי דמ"ש (4). לכן, התבחין מכונה
(Anti Cyclic Citrullinated Peptide) Anti-CCP.

נוגדני Anti-CCP כסמנים אבחנתיים

הסמן האבחנתי האידאלי לגילוי מוקדם של דמ"ש צריך לענות על ארבע דרישות לפחות:
1. רגישות טובה: לגילוי אחוז גבוה של חולים
2. סגוליות טובה: להגבלת תוצאות חיוביות לא נכונות ככל הניתן
3. נוכחות מוקדמת: אבחנה מוקדמת
4. יכולת ניבוי: לזהות את החולים שיפתחו מחלה קשה יותר

רגישות'סגוליות

היתרון העיקרי של Anti-CCP1 הוא בסגוליות הגבוהה שלו,
98%-96% במרבית העבודות. חסרונו היחסי התבטא ברגישות מעט נמוכה מזו של FR (68%-51%) (3). כדי להתגבר על חיסרון זה נבדקו אפיטופים שונים מספריות פפטידים שעברו ציטרולינציה, ופותחו התבחינים ל-Anti-CCP2 בעלי רגישות גבוהה יותר.
הצטברו נתונים על Anti-CCP2 ועל יכולת אבחנתית טובה של Anti-CCP לדמ"ש עוד בשלב מוקדם (6,5).

מחקרים רבים דיווחו על הסגוליות והרגישות של התבחין
ל-Anti-CCP2. מרבית המחקרים מוודאים ש-Anti-CCP2 מציג רגישות כמעט זהה לזו של RF עם סגוליות כמעט
מושלמת (7,6). הפוטנציאל האבחנתי של הסמן Anti-CCP טמון בעובדה שבסביבות 40% מחולי דמ"ש עם RF שלילי הם בעלי Anti-CCP חיובי (8).

במטה-אנליזה של המחקרים על הדיוק האבחנתי של Anti-CCP ושל RF לדמ"ש שפורסמו עד ספטמבר 2006 נבדקו 37 מחקרים על Anti-CCP ו-50 מחקרים על RF. הרגישות של 2 התבחינים הייתה דומה: 67% ל-Anti-CCP (הרגישות של Anti-CCP1 הייתה גבוהה מזו של (Anti-CCP2 ו-69% ל-RF. יכולת האבחון המדויקת יותר של Anti-CCP התבטאה בסגוליות של 95% לעומת סגוליות של 85% של תבחין ה-RF לאבחון דמ"ש (9).
מבחן ה-Anti-CCP2 מאפשר להבדיל באופן יעיל בין חולים הסובלים מדלקת מפרקים לבין חולים הלוקים במחלות אחרות שבהן ה-RF חיובי באחוז ניכר. דוגמה לכך היא דלקת כבד כרונית C (HCV), שבה RF הוא חיובי. נבדקה נוכחות RF
ו-Anti-CCP בחולים הסובלים מ-HCV. ב-44% מהחולים נמצא RF חיובי, אך לא אותרו נוגדנים ל-CCP בחולים אלה (11,10). ניתן להשתמש בבדיקת Anti-CCP גם לשם אבחנה מבדלת בין פולימיאלגיה ראומטיקה לבין דמ"ש (12).
בחולי סיוגרן (Sjögren) נמצא RF חיובי בשכיחות גבוהה. לפי מחקרו של Gotenberg, בסיורגן ראשוני במרבית החולים תבחין Anti-CCP הוא שלילי, לעומת סיורגן משני לדמ"ש. כאשר התבחין ל-Anti-CCP חיובי, יש מקום למעקב, שכן חלק מהחולים יפתחו בהמשך דמ"ש (13).

נוכחות מוקדמת של נוגדן ל-CCP

בביקור הראשון במרפאה הראומטולוגית, רוב חולי הדמ"ש אינם עונים על המדדים לאבחנה שהוגדרה ע"י ה-ACR. בנוכחות Anti-CCP ניתן לחזות מראש ולהגיע לאבחנה מוקדמת יותר אצל חלקם. מטבע הדברים, הרגישות והסגוליות של הסמן צריכות להיות גבוהות ככל האפשר. לאחרונה, שני מחקרים שהשתמשו בדגימות דם שאוחסנו מחולים שתרמו דם קודם לגילוי מחלתם, נמצאה נוכחות של נוגדנים ל-CCP לפני הופעת הביטויים הקליניים הראשונים של דלקת המפרקים (17,16). שני המחקרים הבהירו, שקיום Anti-CCP ו-RF הם בעלי תפקיד בהתפתחות ראשונית של המחלה ושנוכחותם מקנה יכולת לנבא את דרגת חומרת המחלה.

יכולת ניבוי של דמ"ש

נתונים חדשים מכמה מחקרים מאששים את יכולת הניבוי של Anti-CCP2 להתפתחות הדמ"ש (20-18). van Gaalen וחבריו השתמשו בסמנים סרולוגיים לנבא אילו מבין החולים שהיו מסווגים כדלקת מפרקים שטיבה לא הוכח AU
(Undifferentiated Arthritis) מתקדמים לדמ"ש תוך שנים
ספורות (18). אחרי מעקב של שנה, 75% מהחולים שסווגו כ-UA עם Anti-CCP2 חיובי בהתחלה התקדמו לדמ"ש, ואחרי שלוש שנים 93% מהם התקדמו לדמ"ש (OR=38). מהקבוצה של UA שהייתה
Anti-CCP2 שלילית בתחילה, רק 25% התקדמו והוגדרו כחולי דמ"ש אחרי שלוש שנים. תוצאות דומות דווחו על ידי Vitteque וחבריו שהראו כי בקבוצת חולי דלקת-מפרקים מוקדמת, 90% שהיו בעלי Anti-CCP חיובי סווגו כחולי דמ"ש במעקב שנה אחת (19).
מחקרים רבים מציגים את הפוטנציאל הטמון
ב-Anti-CCP (6). במספר רב של עבודות נמצא קשר ברור בין נוכחות
Anti-CCP ורמתו לבין חומרת המחלה וקיום נזק רדיולוגי (25-21).
בעבודה שביצענו על 100 חולים, אצל %59.4 מחולי דמ"ש התגלה Anti-CCP חיובי. נוכחותו לא ניבאה קיום מעורבות חוץ-מפרקית או מחלה נודולרית, אולם בדמ"ש ארוזיבי, 63.3% נמצאו עם Anti-CCP חיובי לעומת רק 50% עם RF חיובי. יש הדגמה של יכולת חיזוי של מחלה חמסית ע"י Anti-CCP, כאשר Anti-CCP נמצא שלילי, ההסתברות להחמרת המחלה למחלה חמסית הייתה נמוכה ביותר (26).
במטה-אנליזה של Nishimura וחבריו, ב-3 מתוך 4 מחקרים שנסקרו ניבאה נוכחות Anti-CCP חיובי טוב יותר מ-IgM RF התפתחות דמ"ש והתקדמות רדיוגרפית של המחלה (9).

תפקיד הנוגדנים לציטרולין בפתוגנזה של המחלה

בחולי דמ"ש, נוגדנים לחלבונים שעברו ציטרולינציה, נוצרים על ידי הנסיובית המודלקת ((Pannus. לימפוציטים מסוג B בנוזל הנסיובית יוצרים נוגדנים לציטרולין, וכן בנסיובית (סינוביה) שוקע פיברין שעבר ציטרולינציה. התגובה החיסונית לציטרולינציה של הפיברין או חלבונים נוספים היא כנראה בעלת תפקיד מרכזי בפתוגנזה של דמ"ש (27,3).

הגורם הגנטי

הקשר בין Anti-CCP עם הנוכחות של האפיטופ המשותף
(Shared Epitope) SE במולקולות MHC II הודגם על ידי חוקרים רבים (30-28,15). דווח, שהאלל המקודד ל-SE לא קשור לדמ"ש, אלא יותר ל-Anti-CCP עצמו (31). לדוגמה, במרבית החולים עם HLA-DR3 נמצא Anti-CCP שלילי. תוצאה זאת מציעה השערה לפיה חולי דמ"ש עם Anti-CCP שלילי עם מכלול אנטיגן-נוגדן מושפעים מנסיבות שונות מאלו עם Anti-CCP חיובי (7).

הקשר בין נוגדן ל-CCP לבין עישון כגורם סביבתי

עישון הוא גורם סיכון סביבתי להתפתחות דמ"ש עם Anti-CCP
ו-HLA-DRB Shared Epitope. המחשבה היא, שעישון הוא גורם להתפתחות תגובה אימונית לחלבונים שעברו ציטרולניציה על ידי השריית ציטרולינציה ונזק לתאים מתים בעץ הברונכיאלי (32).
Anti-CCP עשוי לנבא את ההתפתחות העתידית של דמ"ש עם הרס גרמי. נוכחות של גנים משותפים של אפיטופ, סימפטומים קליניים, RF ו-Anti-CCP חיובי מאתרים עוד בשלב מוקדם את החולים העלולים לפתח מחלה חמורה יותר.

הדור השלישי לנוגדן
ל-CCP

בחיפוש אחר הפפטיד שיאתר חולי דמ"ש רבים ככל האפשר מעבר ליכולתו של 2Anti-CCP, הדגים פפטיד אחד רגישות גבוהה יותר מזו של הדור השני (74%) וסגוליות דומה (96%); זה הדור השלישי
של Anti-CCP.

סיכום

לסמן Anti-CCP חשיבות רבה באבחון דמ"ש. קיים קשר בין נוכחות נוגדן זה לבין פרוגנוזה פחות טובה. נוכחות מוקדמת ויכולת החיזוי של Anti-CCP יכולים להקל במידה רבה אבחנה מוקדמת של דמ"ש. ייתכן שיש לבדיקה זו תפקיד בקביעת המדיניות הטיפולית בתחילת המחלה לקביעת הטיפול
ב-Disease Modifying Drugs מבחינת סוג התרופה, החלטה על משלב של מספר תרופות ותזמון תוספת בולמי גורם נמק שאתי אלפא (TNF-α).
לדעתנו, הסמן Anti-CCP ייכנס בעתיד לקריטריונים האבחנתיים של ה-ACR, ובכך ישפר יכולת אבחון מדויקת יותר של דמ"ש.

References

1. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-324
2. Visser H, le Cessie S, Vos K, et al. How to diagnose rheumatoid arthritis early: a prediction model for persistent (erosive) arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:357-365
3. Orbach H, Shoenfeld Y. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies as a diagnostic test for rheumatoid arthritis. Harefuah 2003;142:182-185
4. Schellekens GA, de Jong BA, van den Hoogen FH, et al. Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1998;101:273-281
5. van Gaalen FA, Visser H, Huizinga TW. A comparison of the diagnostic
accuracy and prognostic value of the first-and second anti-cyclic citrullinated peptides autoantibody (CCP1 and CCP2) tests for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:1510-1512
6. Riedemann JP, Munoz S, Kavanaugh A. The use of second generation anti-CCP antibody (anti-CCP2) testing in rheumatoid arthritis a systematic review. Clin Exp Rheumatol 2005;23:69-76
7. Zendman AJW, van Venrooij WJ, Pruijn GJ. Use and significance of anti-CCP autoantibodies in rheumatoid arthritis. Rheumatology(Oxford) 2006;45:20-25
8. Vallbracht I, Rieber J, Oppermann M, et al. Diagnostic and clinical value of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies compared with rheumatoid factor isotypes in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:1079-1084
9. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al. Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti–cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2007;146:797-808
10. Wener MH, Hutchinson K, Morishima C, et al. Absence of antibodies to cyclic citrullinated peptide in sera of patients with hepatitis C virus infection and cryoglobulinemia. Arthritis Rheum 2004;50:2305-2308
11. Bombardieri M, Alessandri C, Labbadia G, et al. Role of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in discriminating patients with rheumatoid arthritis from patients with chronic hepatitis C infection-associated polyarticular involvement. Arthritis Res Ther 2004;6:137-141
12. Lopez-Hoyos M, Ruiz DA, Blanco R, et al. Clinical utility of anti-CCP antibodies in the differential diagnosis of elderly-onset rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford) 2004;43:655-657
13. Gottenberg JE, Mignot S, Nicaise-Rolland P, et al. Prevalence of anti-cyclic citrullinated peptide and anti-keratin antibodies in patients with primary Sjögren’s syndrome. Ann Rheum Dis 2005;64:114-117
14. Gao IK, Haas-Wohrle A, Mueller KG, et al. Determination of anti-CCP antibodies in patients with suspected rheumatoid arthritis: does it help to predict the diagnosis before referral to a rheumatologist? Ann Rheum Dis 2005;64:1516-1517
15. Berglin E, Padyukov L, Sundin E, et al. A combination of autoantibodies to cyclic citrullinated peptide (CCP) and HLA-DRB1 locus antigens is strongly associated with future onset of rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2004;6:303-308
16. Rantapää-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48: 2741-279
17. Nielen MM, van Schaardenburg D, Reesink HW, et al. Specific autoantibodies precede the symptoms of rheumatoid arthritis: a study of serial measurements in blood donors. Arthritis Rheum 2004;50:380-386
18. van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, van Venrooij WJ, et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated peptides predict progression to rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated arthritis: a prospective cohort study. Arthritis Rheum 2004;50:709-715
19. Vittecoq O, Incaurgarat B, Jouen-Beades F, et al. Autoantibodies recognizing citrullinated rat filaggrin in an ELISA using citrullinated and non-citrullinated
recombinant proteins as antigens are highly diagnostic for rheumatoid arthritis. Clin Exp Immunol 2004;135:173-180
20. Soderlin MK, Kastbom A, Kautiainen H, et al. Antibodies against cyclic citrullinated peptide (CCP) and levels of cartilage oligomeric matrix protein (COMP) in very early arthritis: relation to diagnosis and disease activity. Scand J Rheumatol 2004;33:185-188
21. Forslind K, Ahlmén M, Eberhardt K, et al. Prediction of radiological outcome in early RA in clinical practice: role of antibodies to citrullinated peptides (anti-CCP). Ann Rheum Dis 2004;63:1090-1095
22. Kastbom A, Strandberg G, Lindroos A, et al. Anti-CCP antibody test predicts the disease course during three years in early rheumatoid arthritis (the TIRA project). Ann Rheum Dis 2004;63:1085-1089
23. Rönnelid J, Wick MC, Lampa J, et al. Longitudinal analysis of anti-citrullinated protein/peptide antibodies (anti-CP) during 5 year follow-up in early rheumatoid arthritis: anti-CP status is a stable phenotype that predicts worse disease activity and greater radiological progression. Ann Rheum Dis 2005;64:1744-1749
24. Maddali-Bongi S, Manetti R, Melchiorre D, et al. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies are highly associated with severe bone lesions in rheumatoid arthritis anti-CCP and bone damage in RA. Autoimmunity 2004;37:495-501
25. Berglin E, Johansson T, Sundin U, et al. Radiological outcome in rheumatoid arthritis is predicted by the presence of antibodies against cyclic citrullinated peptide before and at disease onset, and by IgA-rheumatoid factor at disease onset. Ann Rheum Dis 2006;65:453-458
26. Orbach H, Gilburd B, Brickman C, et al. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies as a diagnostic test for rheumatoid arthritis and predictor of an erosive disease. IMAJ 2002;4:892-893
27. Cantaert T, De Rycke D, Bongartz T, et al. Citrullinated proteins in rheumatoid arthritis crucial but not sufficient! Arthritis Rheum 2006;11:3381-3389
28. van Gaalen FA, van Aken J, Huizinga TW, et al. Association between HLA class II genes and autoantibodies to cyclic citrullinated peptides (CCPs) influences the severity of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004;50:2113-2121
29. De Rycke L, Peene I, Hoffman IEA, et al. Rheumatoid factor and anti-citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: diagnostic value, associations with radiological progression rate, and extra-articular manifestations. Ann Rheum Dis 2004;63:1587-1593
30. Lindqvist E, Eberhardt K, Bendtzen K, et al. Prognostic laboratory markers of joint damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64:196-201
31. Verpoort KN, van Gaalen FA, van der Helm-van Mil AH, et al. Association of HLA-DR3 with anti-cyclic citrullinated peptide antibody-negative rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:3058-3062
32. Klareskog L, Stolt P, Lundberg K, et al. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA–DR (shared epitope) restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum 2006;54:38-46