|
בחטף
כאבים בחזה שאינם ממקור לבבי ((Noncardiac Chest Pain - NCCP
ד"ר מיה זבורובסקי
המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, מרכז רפואי קפלן, רחובות
הגדרה
כאב בחזה הוא תלונה שכיחה ברפואה ראשונית ולרוב החולים נוטים לקשור תלונה זו למחלה כלילית.
כאב בחזה שאינו ממקור לבבי ((Noncardiac Chest Pain - NCCP מאובחן ע"י שלילת סיבה לבבית לכאב. מצב זה מורכב למעשה מאוסף הטרוגני של מצבים שבעבר קיבלו שמות שונים, כגון: כאב חזה פונקציונלי, כאב בחזה עם צינתור כלילי תקין, סינדרום X Microvascular Angina)) ועוד (1).
אפידמיולוגיה
קיימות מעט עבודות שניסו להעריך את שכיחות תופעת
ה-NCCP באוכלוסייה. בסקר שנערך במינסוטה בקרב 1,151 נשאלים נמצא כי 23% מתוכם ענו על הקריטריונים של
NCCP (2). בעבודה אחרת, שסקרה תופעות גסטרואנטסטינליות פונקציונליות בקרב 8,250 חולים, ענו 5,430 על שאלון. 13.6% מהנשאלים דיווחו על תופעות המתאימות להגדרה של כאב חזה פונקציונלי. לא היה הבדל משמעותי בין נשים לגברים (12.1% לעומת 13.4%). בעבודה אחרת, מאוסטרליה, נבדקה שכיחות NCCP באוכלוסייה הכללית. התברר, ששכיחות NCCP יורדת עם עליית הגיל (3). בקרב חולים שפנו לבית החולים בשל כאב בחזה ושנשללה אצלם מחלה כלילית, האבחנה השכיחה ביותר הייתה מחלת ושט-קיבה (42%). רוב החולים (89%) מקבוצה זו אובחנו כסובלים מבעיות בתנועתיות הוושט והחזר קיבתי-ושטי (4). קיימות סיבות מרובות אחרות ל-NCCP ושכיחותן תלויה בהבדלים אתניים וגאוגרפיים.
גורמי סיכון
גורמי סיכון למחלת לב כלילית מוכרים היטב, אך באשר לגורמי סיכון הקשורים ל-NCCP אין מידע רב. מה שידוע הוא הקשר של NCCP עם צרבת, הפרעות בליעה, החזר קיבתי-ושטי ומצבים פסיכולוגיים, כמו דיכאון וחרדה.
במשאל טלפוני שנעשה בקרב 1,200 מבוגרים שסבלו מצריבה בחזה, ברוב החולים נמצאו גורמים מעוררים למצב, ביניהם מזון חריף (50.7%), מזון שומני (46.4%), מצב דחק (34.4%), אלכוהול (21%), אכילת יתר (36.8%), עישון (9.6%), קפה (17.9%), אחרים (19%) וב-3% בלבד לא נמצא גורם מעורר מסוים (5).
פתופיזיולוגיה
NCCP, כאמור, מהווה קבוצה הטרוגנית של מצבים ממקור גסטרואנטסטינלי, שריר, ריאות או נפש. מאחר שהסיבות השכיחות ביותר מקורן במערכת העיכול, סקירה זו מתמקדת בקבוצה זו בלבד.
המנגנון הגורם להופעת כאב ממקור ושטי אינו מובן לחלוטין. תוארו מספר מנגנונים אפשריים: גירוי קולטנים כימיים (ע"י חומצה, פפסין, חומצות מרה), גירוי קולטני לחץ (ע"י הרחבה או כיווץ של הוושט), גירוי קולטני טמפרטורה (ע"י קור).
מספר מחקרים הראו, שהזלפת חומצה לוושט בחולים עם החזר קיבתי-ושטי, הגבירה הן את האמפליטודה והן את משך התכווצות הוושט. גירוי זה גרם גם להתכווצות עצמונית ספונטנית של הוושט תוך כדי גרימת כאב.
עבודות שנעשו מאוחר יותר וכללו ניטור חומציות ושטית במשך 24 שעות ומנומטריה ושטית, הדגימו הפרעות תנועתיות ושטית רק ב-15% מנבדקים, אולם בחולים אלו נצפתה אמפליטודה גבוהה יותר ותדירות גבוהה יותר של התכווצות הוושט, בהשוואה לקבוצת ביקורת.
מנגנון הופעת הכאב כתוצאה מהתכווצות לא תקינה עדיין לא מובן. אחד מההסברים הוא, שכאב מופיע בשל איסכמיה של השריר, שהיא תוצאה של עליית לחץ תוך ושטי, הגורם לירידה בזרימת הדם לוושט. אפשרות נוספת שנבדקה היא תופעה הקשורה עם חימום חוזר לאחר קירור משמעותי. ההנחה היא, שייתכן שקיים איחור בחימום מחדש, בדומה לתופעה ע"ש רינו. עם זאת, חשוב לציין, שרוב ההתכווצויות באמפליטודה גבוהה אינן מלוות בתסמינים ובמקרים שבהם חל שיפור בכאב בחזה כתוצאה מטיפול תרופתי או כירורגי. לא נמצא קשר ברור עם ירידת אמפליטודת ההתכווצויות.
סיבה נוספת לכאב עשויה להיות גירוי קולטני מתח ע"י מתיחה פתאומית. מתיחה כזאת יכולה להיגרם ע"י אוכל שנתקע בוושט או שתיית משקה מוגז. בחולים האלו, כאשר מנפחים בלון בוושט, מופק כאב בנפחים קטנים יותר מאשר בחולים שאינם סובלים מ-NCCP (6).
אבחון
תחילה יש לשלול מחולל קרדיאלי לכאב. קיימים מספר מאפיינים לכאב, היכולים לרמוז שמקור של הכאב הוא בוושט:
• הכאב נמשך מעל שעה.
• הכאב מופיע לאחר ארוחה.
• הכאב אינו מקרין.
• הכאב מלווה בתלונות ושטיות אחרות, כגון: צרבת, רגורגיטציה
וקושי בבליעה.
• קיום הקלה בכאב לאחר טיפול
בנוגדי חומצה.
כאב בחזה ממקור ושטי קשור בדרך כלל להחזר קיבתי-ושטי.
קיימות מספר בדיקות שעוזרות לאבחן מצב זה
• ניסיון טיפולי בחוסמי משאבת הפרוטון
:(Proton Pump Inhibitor) PPI מדובר בטיפול
ב-PPI פעמיים ביום במינון גבוה לתקופה קצרה.Fass בדק חולים שאובחנו כסובלים מהחזר קיבתי-ושטי על סמך ניטור חומציות הוושט במשך 24 שעות. החולים קיבלו ניסיון טיפולי באומפרזול 40 מ"ג בבוקר ו-20 מ"ג בערב במשך שבוע ימים. רגישות הבדיקה לאבחנה של החזר קיבתי-ושטי הייתה 78.3% והסגוליות 85.7%. ניסיון טיפול ב-PPI מקטין
ב-80% את הצורך בבדיקת חומציות ובגסטרוסקופיה כדי לאבחן החזר קיבתי-ושטי.
• ניטור חומציות הוושט 24 שעות: לבדיקה זו רגישות גבוהה -
96%-79% וסגוליות של 100%-85%. למרות זאת, מדובר בבדיקה פולשנית, יקרה והיא אינה מועדפת ע"י מטפלים ומטופלים כאחד.
מעבודות חדשות עולה כי מדידת חומציות הוושט למשך 96 שעות באמצעות מערכת Bravo אלחוטית הנה שיטה נסבלת היטב ונותנת אבחנה מדויקת יותר ועשויה לסייע במקרים לא ברורים.
בחולים שלא מגיבים לטיפול ב-PPI יש להשלים ניטור חומציות הוושט במשך 24 שעות תחת טיפול ב-PPI.
• גסטרוסקופיה: בעלת רגישות נמוכה באבחנה של החזר
קיבתי-ושטי. זו בדיקה חשובה בעיקר לאבחון סיבוכים של החזר קיבתי-ושטי, בכלל זה, ושט ע"ש בארט, דלקת הוושט, היצרות פפטית וסרטן ושט. מסיבה זו, מקומה של האנדוסקופיה כחלק ממסלול הבירור של NCCP מוגבל.
• צילום ושט קיבה: בעל רגישות וסגוליות נמוכים. ב-20%
מנבדקים ללא תסמינים נמצא החזר ושטי בצילום בריום (7).
• מנומטריה ושטית: בדיקה בעלת רגישות וסגוליות נמוכים
בחולים עם NCCP. יש מקום לבדיקה זו בחולים עם NCCP שמקור תלונותיהם אינו תוצאה של החזר קיבתי-ושטי. עם זאת, רוב החולים הסובלים מ-NCCP מראים תפקוד מוטורי תקין של הוושט. לפי עבודות שונות, רק לשליש מחולי NCCP היו הפרעות תנועתיות מסוגים שונים, אבל החולים האלו כמעט לא הרגישו כאב בזמן מנומטריה ושטית, אפילו אם הפרעות תנועתיות הודגמו באותו הזמן.
שימוש במנומטריה אמבולטורית
ל-24 שעות היה אמור להעלות את רגישות הבדיקה, אבל תוצאות עבודות שבדקו סוגיה זו לא היו
חד-משמעיות. בעבודות אלו, בין 27% ל-43% מהחולים לא דיווחו על סימפטומים כלשהם במשך 24 שעות הרישום. מעבר לכך, רק ב-13% עד 24% מהמקרים הצליחו החוקרים לקשור הופעת כאב לרישום הפתולוגי במנומטריה. עבודות אלו מעמידות בספק את מיקומה של בדיקה זו בבירור NCCP.
טיפול
תחילה יש לנסות ללמד את החולה לשנות הרגלי חיים היכולים להיות קשורים עם NCCP, ביניהם, הפסקת עישון, הימנעות מאכילת מוצרים שמגבירים החזר קיבתי-ושטי, כגון: מזון שמן, קפה, שתייה מוגזת.
אם ניסיון טיפולי ב-PPI, כמתואר, הביא להקלה בתסמינים, יש להמשיך טיפול ב-PPI בקביעות ובמינון בהתאם לצורך. עבודות הראו שטיפול באומפרזול הוריד בצורה משמעותית הן את התדירות והן את החומרה של התקפי הכאב.
פונדופליקציה כטיפול נוגד החזר
קיבתי-ושטי נמצאה אמנם יעילה
ב-90%-85% מהמטופלים, אך בשל סיבוכים ועלות, טיפול זה אינו טיפול קו ראשון.
במקרים שבהם NCCP אינו תוצאה של החזר קיבתי-ושטי, יש מקום לניסיון טיפולי בתרופות מרפות שריר, כגון: חוסמי תעלת הסידן או ניטרטים, אם כי יעילותן מוגבלת. כאבים שמקורם בהפרעות בתנועתיות הוושט מגיבים לעתים לתרופות נוגדות דיכאון, כמו Imipramine או Trazadone במינון נמוך. במספר מחקרים שבהם נטלו חלק מספק קטן יחסית של נבדקים, הודגם שיפור בסימפטומים בעת טיפול בתרופות מקבוצת SSRI. עבודות שונות בקרב חולים שפנו למרפאה קרדיולוגית לבירור כאבים בחזה, הדגימו הפרעות חרדה ב-56%-25% מהחולים. מרביתם של החולים הללו מאובחנים, בסופו של דבר, כסובלים מ-NCCP. ממצאים אלו עשויים להסביר את ההשפעה הטובה של SSRI ותרופות אנטי דכאוניות מקבוצת הטריציקלים (8).
פרוגנוזה
בשל העובדה, שקשה להגדיר את קבוצת החולים השייכת לתסמונת זו, קשה לדון על המהלך הטבעי שלה. עם זאת, הפרוגנוזה טובה ולפי הערכות שונות התמותה לאחר 10 שנים פחותה מ-1%.
באחד המחקרים שבו היה מעקב אחרי 46 חולים עם NCCP במשך 11 שנים, רק 4 חולים נפטרו. סיבות המוות היו אירוע מוחי, התאבדות, סרטן, וחולה אחד נפטר ממחלת לב. בין אלו ששרדו 39% סבלו מכאבים בחזה לפחות פעם בשבוע.
בעבודה אחרת, שבה עקבו אחרי 821 חולי NCCP, לאחר שנה של מעקב 67% המשיכו לסבול מכאבים (39% בעוצמה פחותה, 26% באותה עוצמה וב-2% החמרת כאבים) והתמותה הייתה רק 0.3%.
למרות האמור, רוב החולים ממשיכים לסבול מכאב כרוני, משתמשים באופן קבוע בתרופות רבות, כולל תרופות קרדיאליות, לא מצליחים לתפקד ולעתים קרובות פונים לקבלת עזרה לרופאים ראשוניים, מומחים ולחדר מיון.
סיכום
NCCP הוא מצב רב-סיבתי, והסיבה העיקרית היא כאב ממקור ושטי.
ניסיון טיפולי ב-PPI הוא תבחין אבחנתי פשוט, יעיל ומהווה חלק חשוב מהבירור. מטופלים שלא הגיבו ל-PPI זקוקים לבירור נוסף ע"י ניטור חומציות הוושט ואם הבדיקה איננה מאשרת החזר קיבתי-ושטי, יש להשלים בירור ע"י מנומטריה ושטית.
אף על פי שהפרוגנוזה טובה לטווח ארוך, החולים סובלים מכאב שהוא לעתים כרוני, מוגבלים בפעילות ומהווים נטל רב על מערכת הבריאות.
בשל נפוצות בעיה זו, קיים צורך בעבודות נוספות שיבדקו כיצד ניתן ליעל את הבירור, להימנע מבדיקות מיותרות ולהפחית את עלויותיו.
References
1. Eslick GD, et al. Noncardiac chest pain: epidemiology, natural history, health care seeking, and quality of life. Gastroenterol Clin N Am 2004;33:1-23
2. Locke GR III, Talley NJ, Fett SL, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmstead County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448-1456
3. Eslick GD, Jones MP, Talley NJ. Non-cardiac chest pain: prevalence, risk factors, impact and consulting: a population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1115-1124
4. Fruergaard P, Launbjerg J, Hesse B, et al. The diagnosis of patients
admitted with acute chest pain but without myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17:1028-1034
5. Bolin TD, Korman MG, Hansky J, et al. Heartburn: community perceptions. J Gastroenterol Hepatol 1999;15:35-39
6. Feldman: Sleisenger & Fordtran's. Gastrointestinal and Liver disease, 8th ed
7. Eslick GD, et al. Noncardiac chest pain: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:531-552
8. Watson GS. Noncardiac chest pain. A rational approach to a common complain. JAAPA 2006:19:20-25
קבצים מצורפים:
|