שלום אורח, התחבר לאתר!, שכחת את הסיסמה?
  דוא"ל:
סיסמה:
טופס רישום לאתר | הוסף למועדפים | קבע כדף הבית
WWW.MedicalMedia.co.il
אודות אינדקס קישורים עדכוני רישום חיפוש תרופות כתבי עת כינוסים דף ראשי
yoman.co.il - תוכנה לזימון תורים
Medical Search Engine
Skip Navigation Linksראשי > רשימת כתבי עת > ראומטולוגיה - גליון מס' 4 > מעורבות עינית במחלות ראומטיות
פבואר 2008 February | גיליון מס' 4 .No
צור קשר
חברי מערכת
רשימת גליונות קודמים
שער הגליון
סקירות
מעורבות עינית במחלות ראומטיות


ד"ר אורלי וויינשטיין מחלקת עיניים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, באר שבע

מעורבות עינית בקרב חולים הסובלים ממחלות ראומטיות מצריכה לעתים קרובות תשומת לב לצורך מתן מעקב וטיפול מתאימים כדי לשמר את חדות הראייה ולמנוע סיבוכים קשים, כולל עיוורון.
חולים אלה מטופלים בצורה הטובה ביותר על ידי שיתוף פעולה בין הראומטולוג לרופא העיניים. כלל רקמות העיניים, כולל הטפולות, הן בעלות חשיבות רבה לתפקודה הכולל של העין, וכולן עלולות להיות מעורבות במחלות ראומטיות. מידת המעורבות תלויה בסוג המחלה.
סימפטומים עיניים יכולים להיות האינדיקציה הראשונה למחלה ראומטית. המאפיינים הקליניים לעתים קרובות אינם מוגדרים היטב וניתן לסבור כי הם מהווים מחלה עינית ראשונית. במאמר זה אסקור את ההתבטאויות העיניות העיקריות של המחלות הראומטיות, כולל הסתמנותן הקלינית השכיחה, סיבוכיהן, מהלכן והשפען על תפקודי הראייה של החולה.
מטרת המאמר היא לסייע לרופא, שאינו רופא עיניים, להכיר את הסימפטומים ואת הסימנים העיניים המשמעותיים בחולה ללא מחלות אחרות ובחולה הסובל ממחלה ראומטית.


KCS (Keratoconjunctivitis Sicca) - Dry Eye Disease


במצב זה קיימת ירידה קשה עד חוסר מוחלט של ייצור דמעות. למצב זה גורמים רבים, רובם אינו קשור כלל למצבים סיסטמיים. כאשר המצב קשור במצבים אימונולוגיים שונים הוא מכונה Sjögren's Syndrome. ללא תלות בגורם, הסימפטומים דומים ונובעים מיובש של הלחמית והקרנית.
שכבת הדמעות המצפה את הלחמית והקרנית מורכבת משלוש שכבות: שכבה מימית, המופרשת בעיקר מבלוטת הדמעות, שכבת מוצין, המופרשת מתאי הגביע בלחמית, ומעליה השכבה החיצונית ביותר, שכבה שומנית, המופרשת מבלוטות המייבומיאן, הממוקמות בתוך העפעפיים. אם אחת מהשכבות חסרה, התוצאה תהיה יובש של העין.
אספקה מתאימה של דמעות היא חיונית לבריאותה של הקרנית וליכולתה לאפשר ראייה תקינה. לשכבת הדמעות יש תפקיד חשוב לתפקוד האופטי של הקרנית וכן בהגנה על העין מפני מזהמים וגופים זרים, על ידי שטיפתם מפני העין ובאמצעות נוגדנים הקיימים בה. זיהום של הקרנית יכול לגרום ליצירת כיב קרניתי, הצטלקות ואף התנקבות.
חולים הסובלים ממחלות ראומטיות, סובלים בעיקר מחסר של המרכיב המימי של הדמעות, עקב פגיעה בייצור שלו. יש לציין כי חסר כזה קיים גם באנשים מבוגרים, ללא כל מחלה אחרת וכן בקרב נשים בהיריון, ועקב נטילת תרופות, כמו גלולות למניעת היריון ואנטי-היסטמינים. כיום ידוע גם כי ניתוחי רפרקציה בקרנית גורמים ליובש של העין, כנראה עקב דנרווציה סנסורית של הקרנית.
KCS יכולה להיות ההסתמנות הראשונה של מחלה ראומטית סיסטמית. השכיחה ביותר היא RA. מחלות אחרות הן: SLE ,PAN וסקלרודרמה. חולים עם Sjögren Syndrome סובלים מעיניים יבשות ומפה יבש. יש שלושה תת-סוגים של התסמונת: חולים עם הפרעה אימונית סיסטמית ללא מחלת רקמת חיבור ברורה, חולים ללא הפרעה אימונית וללא מחלה ברקמת חיבור וחולים עם מחלת רקמת חיבור ברורה. בשתי הקבוצות הראשונות מדובר
ב-Primary Sjögren Syndrome, ובקבוצה השלישית מדובר ב-Secondary Sjogren Syndrome.
עיניים יבשות מסתמנות כמקבץ של סימפטומים, כולם תוצאה של השפעת חסר הדמעות על הקרנית והלחמית (טבלה 1).
מראה העיניים יכול להיות תקין או שייתכן אודם קל עד קשה עקב גודש של כלי הדם בלחמית. רפלקס האור יכול להיות תקין עד עמום. ממצאים מדויקים ניתן להדגים רק בעזרת מנורת סדק.



מהלך המחלה, סיבוכים וטיפול
לרוב קיימת מעורבות של שתי העיניים, אם כי תיתכן אסימטריה ביניהן בחומרת המחלה. ייצור הדמעות המופחת הוא קבוע ובד"כ מחמיר עם הזמן. הטיפול כולל תחליפי דמעות מלאכותיים, חסימת ה-Puncti כדי לעכב את ניקוז הדמעות, טיפות ציקלוספורין A
ובמקרים קיצוניים ביצוע טרזורפיה (תפירה של העפעף העליון לתחתון).
במקרים של עין יבשה הסיכוי להופעת זיהום קרניתי בעקבות טראומה קלה לעין הוא גדול מהרגיל עקב הפרעה בריפוי, ויש לטפל במקרים כאלה באגרסיביות.


Episcleritis ו-Scleritis

הסקלרה, הדופן הלבנה של גלגל העין, היא המשכית עם הקרנית ובעלת 3 שכבות: השכבה האפיסקלרלית, החיצונית ביותר, הסקלרה עצמה וה-Lamina Fusca. כאשר יש תהליך דלקתי של האפיסקלרה או הסקלרה, כלי הדם שבהן מתרחבים והעין נעשית אדומה. מצב כזה יכול לדמות עין אדומה מסיבות אחרות, כמו עקב דלקת של הלחמית, אובאיטיס, התקף חריף של גלאוקומה ועוד. במקרים של אפיסקלריטיס המחלה יכולה להיות חד-צדדית או
דו-צדדית. הכאב
בדרך כלל מינימלי, ויש אודם סקטוריאלי של העין (תמונה 1).



לעומת זאת, בסקלריטיס המעורבות היא בדרך כלל
דו-צדדית, גורמת לכאב עז והאודם מפושט (תמונה 2). 



הכאב מחמיר באופן טיפוסי בשעות הלילה.
קיימים מספר סוגי סקלריטיס (טבלה 2).



הסקלריטיס הקדמית הדיפוזית היא הצורה השכיחה ביותר והקלה ביותר. הצורה הקדמית הנודולרית היא השנייה בשכיחותה ומתאפיינת בהתקפים חוזרים של הופעת נודולות ממוקמות כואבות של הסקלרה. כחמישית מהמקרים יתקדמו לצורה
ה-Necrotizing.
Necrotizing Scleritis היא הצורה הקשה ביותר של המחלה ובעלת ההקשר הגבוה ביותר עם מחלות סיסטמיות. הכאב במחלה זו הוא ניכר, העין רגישה מאוד למגע ויש דלקת של הסקלרה המלווה בבצקת ואזורי נמק.
Scleromalacia Perforans היא הצורה הנדירה ביותר ומאופיינת בהיותה א-סימפטומטית יחסית ובהידקקות הדרגתית ואטרופיה של הסקלרה, ללא סימני דלקת מלווים, עקב אזורי אוטם שלה.
בסקלריטיס אחורית, לעתים אין ממצאים הנראים לעין, דבר אשר יכול להקשות את האבחנה, אך יש כאב, שיכול להחמיר בהנעת גלגל העין. חדות הראייה יכולה להיפגע בשלב מוקדם של המחלה משנית להתפשטות הדלקת לרשתית באזור האחורי.

מהלך המחלה, סיבוכים וטיפול
אפיסקלריטיס:
המחלה יכולה להיות בעלת מהלך ממושך הכולל אפיזודות חוזרות, אך בדרך כלל אינה מלווה בסיבוכים. המחלה יכולה להתקדם ולהפוך לסקלריטיס, בד-בבד עם החמרת המחלה הסיסטמיתֹ. המחלה מופיעה בדרך כלל במבוגרים צעירים.
בכ-30% מהמקרים היא תהיה מלווה במחלה סיסטמית.
הטיפול כולל NSAIDs במתן טופיקלי, אף על פי שהחלמה ספונטנית היא שכיחה. במקרים עמידים לטיפול ניתן להשתמש בטיפול מקומי בסטרואידים לטווח קצר.

סקלריטיס: 
מדובר במחלה קשה, בעלת שיעור סיבוכים גבוה וסיכוי לא מבוטל לפגיעה בחדות הראייה. מלבד הסקלרה, רקמות אחרות של העין יכולות להיות מעורבות בתהליך בצורה של קרטיטיס, אובאיטיס ובצקת של המאקולה. תיתכן גם הופעת ירוד משני. לסקלריטיס, בניגוד לאפיסקלריטיס, השלכות על הפרוגנוזה של החולה. בחולים הסובלים מ-Necrotizing Scleritis שיעור התמותה לאחר 5 שנים יכול להגיע עד כ-30%. השכיחות של הופעת סקלריטיס עם מחלות אחרות היא גבוהה (טבלה 3), ומגיעה על פי חלק מהדיווחים עד 93%.



במקרה של הופעת סקלריטיס, יצירת שיתוף פעולה בין רופא העיניים לבין הראומטולוג היא חיונית כדי להגיע לאבחנה של המחלה הסיסטמית שממנה סובל החולה, ובהמשך להתאים לו את הטיפול המתאים ביותר. הגישה הטיפולית היא להקטין את סבלו של החולה על ידי מתן תרופות מקומיות ובהמשך לטפל, אם עולה הצורך, בסיבוכי המחלה כדי למזער את פגיעתם בראייה. השלבים הראשונים של הטיפול כוללים מתן מקומי של NSAIDs ובהמשך מתן סיסטמי. אם טיפול זה נכשל, יש לתת, בשיתוף עם הראומטולוג, טיפול אימונוסופרסיבי. מתן סיסטמי של קורטיקוסטרואידים נעשה רק במקרים של Necrotizing Scleritis  קשה.
סקלריטיס היא מחלה כרונית, אולם בטיפול מתאים ניתן למזער את הסיבוכים ולהקטין את הפגיעה בראייה.

Uveitis
דלקת של האוביאה או אובאיטיס, בעיקר האובאיטיס הקדמית, היא התבטאות עינית שכיחה יחסית של מחלות ראומטיות. ההסתמנות השכיחה של המחלה היא עין אדומה, אולם תיתכן גם הופעת כאב ופוטופוביה, ואף ירידה בראייה. באובאיטיס אחורית התלונה העיקרית היא ירידה בחדות הראייה.
יש לציין כי באובאיטיס משנית ל-JRA, הסימפטומים יכולים להיות קלים מאוד ואף חסרים למרות קיומה של דלקת תוך עינית משמעותית.

מהלך המחלה, סיבוכים ודרכי טיפול
לאובאיטיס יש מספר רב מאוד של גורמים, אך במרבית המקרים הגורם נותר לא ידוע, והדלקת מוגדרת כאידיופטית. אבחנה מדויקת יכולה להיעשות רק באמצעות מנורת סדק. הטיפול כולל לרוב מתן טיפול טופיקלי של קורטיקוסטרואידים. במקרים קשים ניתן לתת קורטיקוסטרואידים גם במתן סיסמטי.
אובאיטיס יכולה לגרום לסיבוכים רבים, כולל היווצרות ירוד, גלאוקומה ובצקת של המאקולה. הקרנית, בעיקר במקרים של אובאיטיס ממושכת, בעיקר על רקע JRA, יכולה להפוך עכורה. כל אלה יכולים לגרום לירידה משמעותית בראייה.


תסמונות

Rheumatoid Arthritis
מעורבת עינית מופיעה בשכיחות גבוהה יותר בקרב חולי RA עם מחלה ממושכת ומעורבות סיסטמית מפושטת יותר, בעיקר מעורבות של המערכת הקרדיו-וסקולרית והנשימתית וכן מעורבות מפרקים מתקדמת יותר. טווח השכיחות של הופעת סקלריטיס בחולים עם RA היא 0.15 עד 6.3 אחוז. הסקלריטיס עשויה להופיע בתחילה בעין אחת, אך בהמשך תתפתח המחלה בשתי העיניים בשני שלישים מהחולים. הופעת גרנולומות
תת-עוריות ואטרופיה של העור שכיחה יותר בחולים עם סקלריטיס או אפיסקלריטיס, בקרב חולי RA.
המעורבות העינית ב-RA נוטה להיות בעלת התלקחויות חוזרות הגורמות לנזק עיני שהולך ומחמיר עקב התפשטות אזורי הנמק של הסקלרה, ולעתים נדירות אף התנקבות של גלגל העין. כאשר הנזק מתרחש סמוך לקרנית העין תיתכן הופעת עיוות שלה וירידה בראייה. לעתים מופיעים כיבים דלקתיים לא זיהומיים בהיקף הקרנית, שיכולים להתקדם במהירות ולהתנקב.
הטיפול בסקלריטיס ובאפיסקלריטיס בחולים עם RA הוא מורכב גם בגלל העובדה שחולים אלה סובלים לעתים קרובות גם מעיניים יבשות. במצבים כאלה הטיפול בחולה בשיתוף פעולה מלא בין הראומטולוג לבין רופא העיניים הוא בעל חשיבות עליונה.

Juvenile Rheumatoid Arthritis
המעורבות העינית ב-JRA היא שונה מהמחלה במבוגרים. אובאיטיס קדמית עם התעכרות של הקרנית (Band Keratopathy) וירוד משני הם המאפיינים העיניים העיקריים ב-JRA. לעומת זאת, יובש של העיניים אינו שכיח, והופעת סקלריטיס היא נדירה. מעורבות עינית היא שכיחה יותר בנקבות ומעורבות המפרקים היא בדרך כלל Pauciarticular או Oligoarticular. מעורבות עינית קיימת בכ-20% מהחולים עם Oligoarticular JRA ובכ-5% מהחולים עם Polyarticular JRA. סרולוגיה ל-RF היא שלילית, אולם ANA הוא בדרך כלל חיובי בחולים אלה.
המעורבות העינית ב-JRA היא איום רציני על הראייה. בילדים, אובדן ראייה הוא סיבוך קשה במיוחד ובעל השלכות משמעותיות על התפתחותם ותפקודם. האובאיטיס הממושכת המאפיינת את המחלה גורמת להופעת ירוד משני ולעתים אף לגלאוקומה משנית. המעורבות של הקרנית גורמת לכאבים וכמובן לפגיעה נוספת בראייה. יש צורך בטיפול תרופתי מתאים בחולים אלה ולעתים אף בהתערבות כירורגית כדי לטפל בעכירויות הקרנית, הירוד והגלאוקומה.

ELS (Systemic Lupus Erythematosus)
המאפיינים העיקריים של המחלה העינית ב-SLE הם חסר קשה בדמעות, אפיסקלריטיס, סקלריטיס ווסקוליטיס של כלי הדם הרטינליים. יובש של העיניים הוא לעתים קרובות הסימן הראשון למעורבות עינית. הווסקוליטיס מאופיינת בהופעת אזורים אפרפרים "רכים" (Cotton Wool Spots) על פני הרשתית, כעדות לאיסכמיה שלה, בעיקר של שכבת ה-Nerve Fiber Layer, כתוצאה מסגירת ארטריולות פרה-קפילריות (תמונה 3). אזורים אלה נראים בעיקר באזור האחורי של הרשתית וניתן לראותם בקלות באמצעות אופתלמוסקופ ישיר. ממצאים דומים נראים במחלות סיסטמיות אחרות, כמו אנמיה קשה, סוכרת AIDS, יתר ל"ד ולוקמיה, ואינם סימן פתוגנומוני ל-SLE. הווסקוליטיס עלולה לערב גם את עצב הראייה ולגרום לאטרופיה שלו.
המעורבות העינית במחלה נוטה להתקדם עם הזמן, למרות טיפול תרופתי ובהדרגה מופיעים סיבוכים נוספים כמו קרטיטיס ואובאיטיס.



Wegener's Granulomatosis
המעורבות העינית יכולה להיות הסימן הראשון בכמחצית מהחולים במחלה. הממצאים העיניים כולללים דלקת לחמיות, אפיסקלריטיס, סקלריטיס, קרטיטיס, אובאיטיס, וסקוליטיס של כלי הדם הרטינליים ואף הופעת פרופטוזיס משנית לדלקת גרנולומטוטית רטרובולברית. זאת אחת המחלות שבה הופעת עין אדומה מסיבה לא ספציפית לכאורה מעידה על פרוגנוזה עגומה לחולה.
מה שעשוי להיראות בתחילה כדלקת לחמיות או אפיסקלריטיס תמימה, עשוי להתפתח במהירות לסקלריטיס או קרטיטיס, עם התכייבות של הקרנית ואף התנקבות שלה. טיפול במחלה הסיסטמית מהווה מפתח לטיפול במרכיב העיני. ביצוע אבחנה מהירה על ידי בדיקת רמות ANCA יכול לסייע בהתחלה מהירה של טיפול תרופתי אימונוסופרסיבי אשר תשפר את הפרוגנוזה העינית של החולה ותמנע אובדן ראייה.

(Polyarteritis Nodosa) PAN
המעורבות העינית במחלה זו היא מגוונת מאוד וכוללת אפיסקלריטיס, סקלריטיס, קרטיטיס ושיתוקי שרירים הגורמים לפטוזיס ופזילה. הדבר נובע מהמחלה הבסיסית הכוללת וסקוליטיס סיסטמית, Necrotizing של עורקים קטנים ובינוניים של רקמת שריר. המעורבות הקשה ביותר היא בדרך כלל של הסקלרה והקרנית הגורמת, עם התקדמות המחלה, לכיבים קשים של הקרנית.
ללא טיפול, אחוז התמותה, תוך
5 שנים, של חולים ב-PAN הוא כ-85%, אך שיעור זה יורד בצורה דרמטית בטיפול מתאים בקורטיקוסטרואידים ובתכשירים אימונוסופרסיביים. הטיפול התרופתי הסיסטמי הוא יעיל גם למעורבת העינית, אם כי יש צורך לעתים גם במתן טיפול תרופתי מקומי ואף בהתערבות ניתוחית.

Seronegative Spondyloarthropathies
חולים אלה יכולים לפתח דלקת עינית, על פי רוב חד-צדדית. במרבית המקרים המעורבות כוללת אובאיטיס קדמית. חולים עם Reiter's Syndrome סובלים בדרך כלל מדלקת לחמיות בלבד.
מעורבות עינית כהסתמנות הראשונה של מחלות, כמו AS ו-Reiter's Syndrome היא שכיחה. טיפול תרופתי מקומי בקורטיקוסטרואידים הוא יעיל בדרך כלל, אולם כאשר מופיעה סקלריטיס, יש צורך במתן סיסטמי.



Behcet's Disease
אף שמחלה זו אינה נחשבת מחלה ראומטית ראשונית, ראומטולוגים מעורבים לעתים קרובות בטיפול בסובלים ממנה.
ההסתמנות העינית הטיפוסית במחלה היא אובאיטיס קדמית קשה חריפה וחוזרת. עם זאת, תיתכן מעורבות של כלל רקמות העין כולל אפיסקלריטיס, סקלריטיס, פנאובאיטיס, וסקוליטיס של כלי הדם הרטינליים והכורואידליים, Optic Neuritis, בצקת ודימומים של הרשתית וחסימה של עורק או וריד הרשתית המרכזיים.
הופעת עין אדומה או מעורבות עינית אחרת יכולה להיות הסימן הראשון להופעת המחלה. הופעת היפופיון (תמונה 4) עקב האובאיטיס הקדמית הקשה, הוא מאפיין שכיח וניתן לעתים להבחין בו עם אופתלמוסקופ ישיר. הופעת ירוד משני היא שכיחה.
עם הזמן, המעורבות העינית הנרחבת עלולה להביא לפגיעה קשה בראייה עד לעיוורון. הטיפול בחולים כולל טיפול מקומי וסיסטמי בקורטיקוסטרואידים וטיפול בתכשירים ציטוטוקסיים.



Relapsing Polychondritis
בכמחצית החולים במחלה קיימת מעורבות עינית כבר בזמן אבחנתה ובכחמישית מהם הסימפטומים העיניים היו ההסתמנות הראשונה של המחלה, בעיקר הופעת עין אדומה. סקלריטיס מסוג Necrotizing מהווה את המעורבות העינית השכיחה ביותר במחלה, אך תיתכן גם הופעת קרטיטיס והתכייבות של הקרנית, וסקוליטיס של כלי הדם הרטינליים. בחולים שבהם קיימת מעורבות עינית, נוטה המחלה הסיסטמית להיות קשה יותר.
מהלך המחלה מאופיין בהתקפים חוזרים במהלך השנים. טיפול מהיר ואגרסיבי בסקלריטיס חשוב כדי למנוע סיבוכים ולשמר את הראייה.
במקרים קלים, טיפול מקומי וסיסטמי ב-NSAIDs יכול להיות מספק. במקרים קשים יותר יש צורך בטיפול אימונוסופרסיבי סיסטמי. טבלה 4 מסכמת את כלל הביטויים העיניים במחלות ראומטיות וטבלה 5 את ההסתמנות הקלינית של ביטויים אלה.



סיכום

מחלות ראומטיות שבהן יש מעורבות עינית הן אתגר אבחנתי וטיפולי. יש לזכור כי עבור חולים אלה קיים סיכוי לא מבוטל של הופעת סימפטומים עיניים קשים ופגיעה משמעותית בראייה. הכרה מוקדמת במשמעות של סימפטומים וסימנים עיניים לא ספציפיים היא חשובה לצורך ביצוע אבחנה מוקדמת ומתן טיפול בזמן כדי לצמצם את שכיחות הסיבוכים.
מאחר שמרבית המחלות שתוארו במאמר זה הן בעלות מהלך כרוני ומתמשך, יש לעשות כל מאמץ כדי למנוע נזק עיני ולשמר את חדות הראייה.


                                                                                                                             References

1. O'Day DM, Horn JD. The eye and Rheumatic disease. In Harris (ed): Kelley´s textbook of rheumatology. St louis Mosby 2005;649- 657
2. Whitcher JP, Gritz DC, Daniels TE. The dry eye- a diagnosis dilemma. In Smoline G (ed): Infectious and immunologic diseases of the cornea. Philadelphia, Lippicott, Williams & Wilkins 1998;23-37
3. Hakin KN, Watson PG. Systemic association of scleritis. Int Ophthalmol Clin 1991;31:111
4. Anat G, Thorne JE. Scleritis and Peripheral Ulcerative Keratitis. Rheumatic Diseases Clinics of North America 2007;33:835-854
5. Weiss JE, Iloweit NT. Juvenile Idiopathic Arthritis. Rheumatic Diseases Clinics of North America 2007;33:441-470
6. Reiff A. Ocular complications of childhood rheumatic diseases: uveitis. Curr Rheumatol Rep 2006;8:459-468
7. Haynes BF, Fishman ML, Fauci AS, et al. The ocular manifestations of Wegener´s granulomatosis: 15 years experience and review of the literature. Am J Med 1977;63:131
8. Mochizuku M, Akduhan L, Nussenblatt RB. Behcet disease. In: Pesose JS, Holland GN, Wilhelmus KR (eds): Ocular infection and imuunity. St Louis Mosby 1996;671
9. Patel SJ, Lundy DC. Ocular Manifestations of Autoimmune Disease. American Family Physician 2002;66:991


תגובות:



דף ראשי | כינוסים רפואיים | כתבי עת רפואיים | חיפוש תרופות | תנאי שימוש | אודות מדיקל מדיה | צור קשר | קוסמטיקה ואסתטיקה רפואית | קוסמטיקה רפואית
המידע המופיע באתר זה מיועד לצוות רפואי בלבד. המידע באתר אינו מהווה בשום אופן ייעוץ רפואי ו\או משפטי.
שימוש או צפייה באתר זה מעידים על הסכמתך לתנאי השימוש.
תנאי שימוש באתר זה:
ידוע לי שעל ידי שימוש באתר זה, פרטיי שמסרתי יאספו ע"י חברת מדיקל מדיה על מנת ליצור איתי קשר בנוגע לאירוע זה ולאחרים. מדיקל מדיה אף רשאית להעביר את פרטי הקשר שלי מעת לעת לחברות קשורות אליה ו/או צדדים שלישיים כחלק מהמודל העסקי שלה לשימוש בכיווני שיווק עבור לקוחותיה שכולל ניוזלטר מדעי לרופאים, מידע על עידכוני רישום של תרופות וציוד רפואי, נושאים מקצועיים, פרסומים שונים, הזמנות לכנסים, הזמנות למפגשים עם נציגי פארמה וכיוצ״ב. ידוע לי כי אני זכאי לבקש מחברת מדיקל מדיה לחדול משימוש במידע בכל עת ע"י שליחת הודעה כתובה לחברה ובמקרה זה תתבטל הסכמתי לעיל מיום שהתקבלה ההודעה.

לצפייה בתנאי השימוש לחץ\' כאן
Powered by Medical Media Ltd.
כל הזכויות שמורות לי.ש. מדיקל מדיה בע"מ ©